2017학년도 정시모집

농․어촌학생전형 학교장 추천서

지원 모집단위

수험번호

지원자 성명

주민등록번호

※ 지원자격 : 중·고교재학 전 과정기간(6년) 동안 본인 및 부모가 농․어촌지역(읍․면)에 거주하면서,

농․어촌 지역(읍․면) 소재 중·고등학교 전 과정기간(6년) 동안 재학(졸업)

재학

사실

학    교    명

소     재     지

재    학    기    간

중학교

광역시/도     시/군     읍/면

년   월  ~    년   월

고등학교

광역시/도     시/군     읍/면

년   월  ~    년   월

중·고교

재학기간 중 주소지

구분

주민등록상 주소지

거주기간

비고

지원자

광역시/도      시/군      읍/면

년   월  ~    년   월

광역시/도      시/군      읍/면

년   월  ~    년   월

광역시/도      시/군      읍/면

년   월 ~    년   월

첨부서류:	① 입학원서 1부 ② 부·모·학생의 주민등록초본 각각 1부(중학교 입학일부터 현재까지 주소지 변경사항이 기재된 것) ③ 가족관계증명서 1부(지원자 기준으로 발급.) ‧ 부모 사망시에는 기본증명서(해당부모) 1부 추가 제출 ‧ 부모 이혼시에는 혼인관계증명서(부·모) 및 기본증명서(지원자 본인) 각각 1부 추가 제출 ‧ 부모의 사망·이혼 등으로 인한 친권관계 특이자는 해당증명서 각 1부 추가 제출 ※ 위의 각 제출서류는 제출일로부터 7일 이내에 발급된 것이어야 함 ④ 중학교 학교생활기록부 1부

위 학생은 귀 대학에서 규정하고 있는 2017학년도 수시모집 농․어촌학생 특별전형 대상자로 인정되어 추천합니다.

2017 년   1월    일

고등학교장 (직인)

국립안동대학교총장 귀하